Дата добавления: 2011-02-26

Автор статьи: Michael R. Wessels, M.D.

Стрептококковый фарингит.

10-летняя девочка поступила с болью в горле и лихорадкой, которая длится в течение суток. Лицо гиперемировано состояние средней тяжести. При обследовании температура 39 ° C, болезненные двусторонние передне-шейные лимфатические узлы, от 1 до 2 см в диаметре, эритема и беловато-желтый экссудат на увеличенных миндалинах и задней поверхности глотки. Экспресс-тест по обнаружению антигенов положителен на стрептококк группы А. Как обследовать и лечить данную пациентку?

Клинический разбор.

Боль в горле является чрезвычайно распространенным симптомом. Острый фарингит составляет 1,3% амбулаторных пациентов в США, и на его долю пришлось около 15 млн. пациентов в 2006. На стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) приходится от 5 до 15% случаев фарингит у взрослых и от 20 до 30% случаев у детей. Стрептококковый фарингит встречается чаще всего среди детей в возрасте от 5 до 15 лет. В умеренном климате, заболеваемость наиболее высока в зимний период и ранней весной. Экономические расходы от стрептококкового фарингита у детей в Соединенных Штатах по оценкам составили от $ 224 млн. до $ 539 млн. в год, причем значительная доля расходов, связанны с потерей рабочего времени родителей. Стрептококковая инфекция глотки вызывает не только острое заболевание, но также может вызвать постинфекционные синдромы такие как постстрептококковый гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка. Ревматизм в настоящее время редкость в большинстве развитых стран, но он остается ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей во многих развивающихся областях к югу от Сахары таких странах, как Африка, Индия и часть Австралии.

Стратегии и обоснования.
Оценка.


При стрептококковом фарингите симптомы у больных часто развиваются стремительно. Наряду с болью в горле, симптомы могут включать лихорадку, озноб, недомогание, головную боль, и особенно у детей младшего возраста боль в животе, тошноту и рвоту. Иногда стрептококковой фарингит сопровождается скарлатиной, которая проявляется в виде мелко-папулезной эритематозной сыпи, которая пропустив лицо, может быть выражена в складках кожи, в период реконвалесценции появляется шелушение. Кашель, насморк, конъюнктивит не являются типичными симптомами стрептококкового фарингита, и, если они присутствуют, это предполагает альтернативные причины, такие как вирусная инфекция. Боль в горле может быть интенсивной, чаще более выраженной с одной стороны. Однако очень сильные односторонние боли или неспособность глотать должны подтолкнуть к вопросу о местных гнойных осложнениях, таких как перитонзиллярный или заглоточных абсцесс, особенно если эти симптомы возникают или прогрессируют несколько дней. У детей в возрасте до 3 лет, экссудативный фарингит из-за стрептококковой инфекции встречаются редко. В этой возрастной группе, стрептококковая инфекция может проявляться в виде насморка, экскориаций в носовых ходах, и разлитой аденопатии. В большинстве случаев, лихорадка прекращается в течение 3 - 5 дней, и боль в горле проходит в течение 1 недели, даже без специального лечения.

Диагноз стрептококковый фарингит на основании клинической картины, как известно, ненадежен. Симптомы и признаки вариабельны, и тяжесть заболевания колеблется от мягкого дискомфорта в горле до классического экссудативного фарингита с высокой температурой и прострацией. Диагностика осложняется тем, что клинические проявления многих других инфекций могут быть неотличимы от стрептококкового фарингита.

Таблица 1.

causes of acute pharyngitis

Клинические скоринговые системы были разработаны для прогнозирования вероятности стрептококковой инфекции среди детей и взрослых, с болью в горле. Эти системы основаны на оценке соответствующих клинических данных: лихорадка, отек миндалин или наличие экссудата, болезненные и увеличенные передне-шейные лимфатические узлы, и отсутствие кашля. Вероятность положительных результатов фарингеальных культур или экспресс-теста на обнаружение антигена колеблется от 3% и менее у пациентов без соответствующих клинических критериев до, примерно, 30 - 50% при наличии их всех (табл. 2)

Клиническая шкала оценки и вероятность положительного посева на Стрептококк группы А 

Критерий

Баллы

Лихорадка (температура > 38ºС)

1

Отсутствие кашля

1

Увеличение и болезненность передне-шейных лимфоузлов

1

Увеличение миндалин и/или экссудат

1

Возраст

3-15 лет

1

15-45 лет

0

≥ 45 лет

-1

0 баллов и менее – вероятность 1 – 2.5%;1 балл  5 – 10%; 2 балла 11 – 17%;
3 балла 28 – 35%; 4 балла и более 51 - 53%.

Клинические прогностические правила на основе этих критериев были проверены на взрослых и детях для выявления пациентов, у которых оценки фарингеальных культур или экспресс-теста на антиген-обнаружение гарантированы. Например, в отсутствии тех или иных факторов риска, таких как известная предрасположенность человека к стрептококковому фарингиту или острой ревматической лихорадки в анамнезе или ревматическая болезнь сердца, фарингеальные культуры и экспресс-тест на антиген не будет показаны у пациентов при отсутствии критериев, перечисленных выше или наличии только одного из них.

Еще одним предупреждением в принятии решения, о взятии фарингеальной культуры или проведении экспресс-теста на обнаружение антигена, есть факт, что некоторые люди являются бессимптомными носителями S. pyogenes. Организм может быть инфицирован из глотки в отсутствие симптомов или признаков инфекции в течение зимних месяцев примерно у 10% детей школьного возраста и реже у людей в других возрастных группах. Носительство может сохраняться в течение недель или месяцев с очень низким риском заражения окружающих или перехода в гнойную или негнойную форму фарингита. Таким образом, в отсутствие соответствующих клинических данных, позитивная культуральная проба или экспресс-теста на обнаружение антигена, вероятно, отражает случайное носительство S. pyogenes.

Лабораторные тесты.

Поскольку проявления неспецифические, диагностика стрептококкового фарингита должна быть основана на результатах специальных тестов для выявления присутствия в организме: фарингеальные культуры или экспресс-тест-антиген обнаружение в фарингеальном соскобе. Свабирование задней стенки глотки и миндалин, но не языка, губ, или щечной слизистой оболочки увеличивается чувствительность, как глоточной культуры, так и экспресс теста на обнаружение антигена. Измерение сывороточных антител к стрептолизину O или ДНКазы B, хотя и полезно для ретроспективной диагностики стрептококковой инфекции и может помочь в диагностике острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита, не помогает в установлении фарингита, так как титры начинают повышаться с 7 - 14 дня после начала инфекции, достигая пика через 3 - 4 недели.

Поскольку результаты анализа глоточных культур не доступны в течение 1 - 2 дней, для обнаружения S. pyogenes был разработан экспресс-тест для обнаружения антигена прямо с глоточного тампона, обычно в течение минуты. Эти тесты основаны на кислотной экстракции углеводного антигена клеточных стенок и обнаружении антигена с использованием специфических антител. Альтернативный подход дает быстрая идентификация S. pyogenes специфических последовательностей ДНК путем гибридизации с ДНК-зонда или при помощи цепной полимеразной реакции в режиме реального времени. Широкий диапазон чувствительности (как правило, от 70 до 90%), показали в настоящее время экспресс тесты на антиген-обнаружение, и измеренная чувствительность как показано, четко коррелировала с клиническими проявлениями стрептококковой инфекции в тестовой популяции. Специфичность экспресс тестов на антиген-обнаружение 95% или больше, и, следовательно, положительный результат может считаться окончательным и нивелировать необходимость в культуральном исследовании. Экспресс-тест на обнаружение антигена менее чувствителен, чем посев, поэтому большинство рекомендуют получение глоточного посева, если экспресс-тест на обнаружение антигена  отрицателен.

Обоснование антибиотикотерапии.

Поскольку стрептококковый фарингит является болезнью проходящей без лечения в подавляющем большинстве случаев, резонный вопрос, стоит ли проводить диагностическое тестирование и предлагать лечение антибиотиками в заподозренных или подтвержденных случаях заболевания. Хотя постстрептококковый гломерулонефрит, кажется, не может быть предотвращен путем лечения антибиотиками стрептококкового фарингита, было предложено несколько других потенциальных положительных моментов, чтобы оправдать лечение.
Исследования в основном с участием новобранцев в 1950-х годах показали, что лечение антибиотиками снижает риск последующего развития острой ревматической лихорадки. В общем, эти испытания включающие назначения препаратов на основе номера военной записи (а не истинной рандомизации) не были последовательно плацебо-контролируемыми, и не были полностью слепыми. Несмотря на эти ограничения, мета-анализ, который включал девять таких исследований (с участием 6702 пациентов), показали, что применение различных режимов внутримышечного введения пенициллина вызывало 80%-ное снижение заболеваемости острой ревматической лихорадкой, по сравнению с отсутствием лечения антибиотиками (относительный риск, 0.20; 95% доверительный интервал [ДИ], 0.11 до 0.36).

Антибиотикотерапия также уменьшает риск гнойных осложнений стрептококковой инфекции. Кокрановский обзор рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний показал, что лечение антибиотиками может значительно уменьшить риск развития острого среднего отита (в 11 исследованиях, относительный риск, 0,30, 95% ДИ, 0,15 до 0,58) и перитонзиллярного абсцесса (в 8 исследованиях, относительный риск , 0,15, 95% ДИ, 0,05 до 0,47).
Без лечения стрептококковый фарингит вызывает носительство с сохранением положительного посева до 6 недель у 50% пациентов. В отличие от этого лечение активными антибиотиками приводит к отрицательному посеву в течение 24 часов у более чем 80% пациентов. Рекомендуется, чтобы дети получали лечение стрептококкового фарингита в течение 24 часов до их возвращения в школу, потому что более короткие промежутки времени, связанны с высокими показателями положительных посевов.

Антибиотикотерапия также уменьшает продолжительность стрептококковых симптомов. В контролируемых испытаниях, выраженность лихорадки и боли в горле значительно снижались в течение 24 часов у пациентов, получавших антибиотики, в отличие от пациентов, получавших плацебо. Эффективность антибиотиков значительно снижается, если лечение начато несвоевременно.

Подходы к диагностике и лечению.

В 1950-х - 1960-х годах, наиболее убедительным основанием для лечения антибиотиками стрептококкового фарингита было предотвращение развития острой ревматической лихорадки. Хотя в ряде районов мира сохраняется высокий уровень заболеваемости острой ревматической лихорадкой, в развитых странах он резко сократился, что вызывает вопрос относительно того, является ли традиционный подход к диагностике и лечению стрептококкового фарингита все же целесообразным в таком свете.

В этом контексте сравнили несколько решений по шкале стоимость-эффективность для различных стратегий диагностики и лечения. Эти стратегии включают применение антибиотиков на основе результатов посева, отсутствие лечение, лечение всех пациентов с симптомами, лечение, основанное только на результатах экспресс-теста на антиген-обнаружение, лечение, основанное на результатах экспресс-теста на антиген-обнаружение плюс посев у пациентов с отрицательным экспресс-тестом на обнаружение антигена и лечение на основе алгоритма признаки - симптомы отдельно, или в сочетании с селективным использованием посева, или экспресс-теста для обнаружения антигена, или и того и другого. В результате анализа четырех стратегий лечения фарингита у детей (лечение всех пациентов с симптомами, один экспресс тест обнаружения антигена, один посев, или экспресс-тест на антиген плюс посев) пришли к выводу, что экспресс-тест для обнаружения антигена плюс посев является наиболее эффективным решением, если учесть затраты на лечение осложнений стрептококковой инфекции. В этом анализе, относительно низкая чувствительность (55%) была отмечена у экспресс-теста на обнаружение антигена, а предельная выгода от посева уменьшается с увеличением чувствительности экспресс-теста на обнаружение антигена. Другие исследования с участием детей, в которое рассматривались эти четыре стратегии плюс стратегия "лечения нет",  и использовалась чувствительность до 80% на экспресс-тест для обнаружения антигена, показали, что один экспресс-тест для обнаружения антигена наиболее эффективен. Аналогичные исследования с участием взрослых привели к выводу, что эмпирическое лечение всех пациентов с симптомами было наименее экономически эффективной стратегией и что другие четыре стратегии имели не очень отличающиеся показатели экономической эффективности. Стратегия лечения пациентов только с положительным посевом была наименее затратной. Однако экспресс тест на обнаружение антигена плюс посев будет наиболее экономически эффективной стратегией, если распространенность стрептококкового фарингита станет больше чем 20%. Было доказано, что эмпирическая антибиотикотерапия на основании одних симптомов приводит к чрезмерному использованию антибиотиков, увеличению расходов, и увеличению частоты побочных эффектов от антибиотиков, по сравнению с другими стратегиями.

Схемы лечения.

Рекомендуемые схемы лечения приведены в таблице 3.


Таблица 3. Рекомендации по лечению фарингита вызванного стрептококком группы А

Препарат

Дозировка, способ применения, продолжительность курса лечения

Комментарии

Пенициллин V

Вес пациента < 27кг: 250мг p/o 2-3 р/д – 10 дней; вес пациента ? 27кг: 50мг 2-3 р/д – 10 дней.

Узкий спектр, дешевизна, обширный клинический опыт;

Бензатин пенициллин G

Вес пациента < 27кг: 600,000 Ед. в/м однократно; вес пациента ? 27кг: 1,2 млн. Ед. в/м однократно.

Больше доказательств в пользу профилактики острой ревматической лихорадки; простота контроля приема пациентом;

Амоксициллин

20 мг/кг p/o (но не более 500мг) - 2 раза в сутки на 10 дней; 50 мг/кг p/o (но не более 1000мг) - 1 раз в сутки на 10 дней

При приеме внутрь более приятен, чем пенициллин; прием один раз в день, одобренный только FDA – для пациентов ≥ 12 лет, 775мг однократно 10 дней; хотя не одобренный FDA стандартный регламент назначения амоксициллина один раз в день эффективен у детей и взрослых так же, как амоксициллин 2 р/д, или различные схемы пенициллина;

Препараты второго выбора при аллергии к пенициллину

Цефалексин

20 мг/кг p/o (но не более 500мг) - 2 раза в сутки на 10 дней

Цефалоспорин допустимы к применению у пациентов без аллергии к пенициллину; 1 поколение предпочтительнее по цене и из-за более узкого спектра;

Цефадроксил

30 мг/кг p/o (но не более 1000мг) - 1 раза в сутки на 10 дней

Азитромицин

12 мг/кг p/o (но не более 500мг) - 1 раза в сутки на 5 дней

FDA одобрен 5-дневный курс; более низкие дозы приводят к отсутствию эффекта у детей; устойчивость < 8% в Северной Америке и более 20% в Европе и Азии;

Клиндамицин

7 мг/кг p/o (но не более 300мг) - 3 раза в сутки на 10 дней

Неприятный вкус; может чаще вызывать клостридиальный колит; устойчивость менее 2% в Канаде и Америке, но до 20% в др. странах;

Мероприятия после лечения.

Повторные посевы после неосложненного стрептококкового фарингита в основном не рекомендуются. Положительные посевы после соответствующего лечения не имеют определенного клинического значения, если симптомы и признаки фарингита нивелированы. Хотя такой результат может означать несостоятельность лечения, он также может означать, что пациент является носителем стрептококка, и у него был интеркуррентный эпизод фарингита вызванного другим микроорганизмом.

Экспресс-тест для обнаружения антигена, посев, или и то и другое, должны быть выполнены, если симптомы фарингита рецидивируют после лечения, если результат будет положительным, показано повторное лечение. Если возникают сомнения в соблюдении лечебного режима, для повторного лечения может быть предпочтительным внутримышечное введение бензатин пенициллина. Рецидив также может быть вызван повторным заражением в бытовых условиях в результате контакта с носителем. Хотя носительство в большинстве случаев не является показанием для лечения, многие эксперты рекомендуют взятие посевов бытовых контактирующих с последующим лечением всех носителей, если заподозрена реинфекция. Клиндамицин и цефалоспорины являются более эффективными, чем пенициллин для лечения носительства, и любой из этих препаратов предпочтительней в данном случае. S. pyogenes может сохраняться в течение нескольких дней на зубных щетках, но роль этого в реинфекции не была доказана. Также нет убедительных доказательств того, что домашние животные являются источником повторных стрептококковых инфекций.

Неопределенные моменты.

Несколько статей предполагают, что бактериологические показатели эффективности лечения пенициллином стрептококкового фарингита в последние десятилетия  снизились и что цефалоспорины более эффективны. Мета-анализ 51 исследования не показал существенных различий в частоте бактериологической неудачи, при лечении пенициллином за период с 1953 по 1979 год и за период с 1980 по 1993 год (10,5% и 12% соответственно). Позднее мета-анализ 35 сравнительных испытаний с 1970 по 1999 годы, включая 7125 детей, показали небольшое, но существенное различие в бактериальных показателях эффективности лечения в пользу цефалоспоринов. Однако, как и в предыдущем исследовании, не было никакого существенного изменения в степени излечения пенициллином с 1970 по 1990 год. Предложенное объяснение различной степени бактериологического излечения от пенициллина - изменение доли S. pyogenes носителей в исследуемой популяции. Пенициллин является менее эффективным, чем цефалоспорины или клиндамицин в эрадикации бессимптомного носительства S. pyogenes. Соответственно, включение большой части носителей в исследование может привести к низкой оценке бактериологического излечения. В одном рандомизированном исследовании на сравнение цефадроксила с пенициллином у детей с положительным посевом или экспресс-тестом на обнаружение антигена, общие показатели бактериологического излечения были 94% и 86% соответственно (Р <0,01). Однако, среди пациентов, классифицированных клинически (до анализа бактериологических результатов) как имеющие стрептококковый фарингит (т.е. при наличии болезненных шейных лимфатических узлов, экссудата или петехий на миндалинах, отсутствие кашля, заложенности носа, или диареи), не было никакого существенного отличия в эффективности лечения между двумя схемами. Напротив, среди пациентов, которые были классифицированы как клинически вероятные носители, частота бактериологического излечения 95% в группе цефадроксила и только 73% в группе пенициллина.

Несколько объяснений были предложены для случайного отсутствия эффекта от лечения пенициллином, но данных не хватает, чтобы их подтвердить. Потенциальные механизмы включают местную деградацию пенициллина от бета-лактамаз, другой глоточной флоры и тормозящее действие пенициллина на эту флору. Однако, данные в пользу подобного механизма не окончательны. Нет никаких доказательств того, что S. pyogenes стал более устойчивым к пенициллину.

Руководящие принципы.

Рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита были опубликованы и одобрены Американской коллегией врачей (ACP), Американской академией семейных врачей (AAFP) и Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC); Американским обществом инфекционных болезней (IDSA); и Американской ассоциацией сердца, Американской академией педиатрии (AHA). Все эти руководства находят целесообразным не проводить посев или экспресс-тест на обнаружение антигена пациентам без единого клинического признака, указывающего на стрептококковую инфекцию (лихорадка, болезненные шейные лимфоузлы, отек или экссудат в области миндалин или глотки, а также отсутствие кашля). В руководствах ACP, AAFP, и CDC одобрены три альтернативных стратегии для взрослых с двумя или более клиническими критериями, описанными выше. Первая стратегия по лечению пациентов с положительным экспресс-тестом на антиген обнаружение. Вторая стратегия по лечению пациентов, которые отвечают всем четырем клиническим критериям без проведения дополнительных исследований и тех, кто отвечает двум или трем клиническим критериям с положительным экспресс-тестом на обнаружение антигена. Третья стратегия не тестировать никого и лечить всех пациентов, с наличием трех или четырех клинических критериев. IDSA и AHA не поддерживают второй и третьей стратегии ACP, AAFP, и CDC, потому что в результате этих подходов можно столкнуться с более частым назначением ненужных антибиотиков.

Все рекомендуют пенициллин внутрь или внутримышечно в качестве предпочтительной терапии стрептококкового фарингита. Опубликованные в последнее время руководства AHA также рекомендуют амоксициллин один раз в день в качестве препарата первого выбора. ACP, AAFP, CDC, и IDSA рекомендуют использовать эритромицин у больных, страдающих аллергией на пенициллин. AHA рекомендует первое поколение цефалоспоринов у пациентов с аллергией к пенициллину, которые не имеют немедленной гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам, а клиндамицин, азитромицин, кларитромицин в качестве альтернативного варианта лечения. В некоторых европейских странах руководства в значительной степени соответствуют этими подходам, в то время как в других, рассматривают стрептококковый фарингит, как самостоятельно купирующийся процесс, который не требует специфической диагностики и лечения антибиотиками, за исключением пациентов с высоким риском (то есть, с Острой ревматической лихорадкой или ревматическим пороком сердца в анамнезе) или больных в тяжелом состоянии. В отличие от ситуации в Индии, где заболеваемость острой ревматической лихорадкой остается высокой, и внутримышечный бензатин пенициллин G первый препарат, среди рекомендованных, для лечения стрептококкового фарингита.

Выводы и рекомендации.

У пациентов с симптомами и признаками, предполагающими стрептококковый фарингит, такими, как были описаны, диагноз должен быть подтвержден путем проведения посева или экспресс-теста на антиген-обнаружение и посева, если экспресс-тест на антиген-обнаружение отрицателен, по крайней мере, у детей. Пенициллин является предпочтительным препаратом для лечения, и первое поколение цефалоспоринов является приемлемой альтернативой, если в анамнезе аллергия к бета-лактамным антибиотикам. У пациентов с соответствующей клиникой, стрептококковая инфекция диагностируется при положительном экспресс-тесте на обнаружение антигена. Я бы рекомендовал ибупрофен или парацетамол в качестве симптоматической терапии и пенициллин p/o в течение 10 дней. В случае положительного экспресс теста на обнаружение антигена, посев не является необходимым для диагностики, также нет необходимости в его повторном проведении после лечения, если симптомы купированы.

 
?
Detect language » Russian
 

Чтобы легко находить эту страницу добавьте ее в закладки:


Оригинал статьи
Количество просмотров: 11450 Версия для печати

Комментарии к статье

Добавьте свой комментарий:







Captcha