Гинекологический осмотр
Дата добавления: 2010-09-15
Автор статьи: Alison Edelman, M.D., M.P.H., JoDee Anderson, M.D., Susanna Lai, M.P.H., Dana A.V. Braner, M.D., and Ken Tegtmeyer, M.D.
Гинекологический осмотр проводится с целью выявить приобретенные и врожденные аномалии, инфекцию, неоплазию, трубную беременность, кисты яичников, опухоли матки, и другие патологические состояния. Полный гинекологический осмотр включает в себя исследование наружных половых органов, тест Папаниколау, бимануальное исследование органов малого таза, и ректовагинальное исследование.
Гинекологический анамнез.
Для проведения тщательного обследования, в начале, собирают базовый гинекологический анамнез, включающий в себя менструальный, сексуальный и акушерский анамнез; информацию о видах контрацепции используемых пациенткой; результаты пройденных Пап-тестов (Мазок Папаниколау); записи предыдущих гинекологических процедур; данные о дискомфорте во время предыдущих осмотров; данные о перенесенных инфекциях тазовых органов, бесплодии, эндометриозе, синдроме поликистозных яичников. Проанализируйте такие симптомы, как боль в области таза, выделения из влагалища, патологические маточные кровотечения, недержание мочи, сексуальная дисфункция, бесплодие.
Показания.
Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует ежегодный гинекологический осмотр у женщин детородного возраста для проведения скрининга рака шейки матки и контрацептивного планирования. Скрининг должен начинаться не позднее 3 лет после первого полового контакта, или не позже 21 года. Любая пациентка с жалобами, относящимися к половым органам или тазу так же должна проходить гинекологическое обследование. Пап-тестирование может быть прекращено у женщин перенесших тотальную гистерэктомию и у женщин с низким риском, которые достигли 65 – 70 летнего возраста.
Противопоказания.
Пациенток с физической или психической неполноценностью, анатомическими уродствами, физической незрелостью с интактной девственной плевой может быть затруднительно обследовать в амбулаторных условиях. В подобных случаях должен быть решен вопрос о целесообразности анестезии. У пациенток с обильными менструальными выделениями при использовании традиционной техники взятия мазка, Пап-тест должен быть отложен пока менструация не закончится или выделений не станет меньше.
Подготовка.
Часто согласие пациентки на гинекологическое обследование подразумевается по умолчанию, хотя для большего комфорта женщины такое согласие лучше получить открыто. Многие женщины испытывают беспокойство в отношении гинекологического осмотра. Предварительно объясняйте пациентке каждый шаг осмотра, подогревайте инструменты и поддерживайте зрительный контакт, когда это возможно.
Оборудование.
Вам понадобится хирургическая простыня, чтобы укрыть пациентку, гинекологический стол с подпорками, освещение, гинекологическое зеркало, Пап-тест набор (деревянный шпатель, цервикальная щеточка и предметное стекло с фиксатором), тест на хламидии (иммунологический набор, или ДНК пробник) и на гонорею (культуральный планшет), ватные тампоны, pH индикаторная бумага, флакончик с гидроксидом калия и физраствором, водо-растворимый любрикант, одноразовые перчатки и микроскоп.
Нет универсального руководства в отношении компаньонки во время осмотра; тем не менее, как мужчина, так и женщина сопровождающие должны обсудить целесообразность присутствия компаньонки и должны предложить такую возможность пациентке.
Процедура.
Перед осмотром пациентка должна освободить мочевой пузырь. Когда пациентка ляжет на спину, установите ее ступни на подпорки, попросите её подвинуть ягодицы в направление края стола, и расслабить ноги. Гинекологический осмотр проводится в дорсальном литотомическом положении. Укройте пациентку простыней так, чтобы минимизировать открытую поверхность тела.
Рисунок 1.Наружные гениталии. Стрелка указывает на Бартолиниевы железы.
Гинекологический осмотр состоит из исследования живота, наружных половых органов, внутренних половых органов, и прямой кишки. Исследование живота включает осмотр, аускультацию, пальпацию, и перкуссию. Обращайте внимание на патологический цвет кожи, грыжи, органомегалии, опухоли, скопление жидкости, и болезненность.
Для проведения осмотра в начале помойте руки и оденьте перчатки. Осмотрите и пропальпируйте наружные половые органы. Оцените локализацию волос, кожу, большие и малые половых губы, клитор, вход во влагалище, сухожильный центр промежности, Бартолиневые железы, и наружное отверстие уретры. Определите наличие приобретенных аномалий, изменения цвета, эритемы, воспаления, экскориаций, язв, бляшек, веррукозных изменений, сыпи, опухолей, признаков травмы, или инфекции. Пальпаторно определите зоны болезненности.
Исследуйте влагалище, используя влажное или слегка смазанное любрикантом, теплое зеркало соответствующего размера. Вставьте палец в дистальную часть влагалища и аккуратно надавите вниз, чтобы помочь мышцам преддверья влагалища расслабиться и, за тем, медленно вставьте подогретое зеркало во вход влагалища. Прилагайте давление книзу, чтобы позволить дальнейшее продвижение во влагалище, на глубину около 4 см. Откройте лопасти зеркала на 1 – 2 см для распознавания шейки матки. Когда шейка попадет в обзор, откройте зеркало шире, чтобы увидеть её полностью. Зафиксируйте зеркало в таком положении.
Рисунок 2.Вид шейки матки в зеркалах.
Чтобы взять образец для скрининга рака шейки матки, расположите цервикальную щеточку напротив шеечного канала и сделайте 5 оборотов. Удалите щеточку из влагалища, затем отсоедините конец щеточки и положите его в Пап контейнер с раствором. Для взятия образца на предметное стекло, расположите деревянный шпатель на передней поверхности шейки и поверните его на 360*. Нанесите образец на предметное стекло, покатав и повращав по нему шпатель и щеточку, затем используйте фиксатор.
Для приготовления влажного препарата и цервикальных культур, используйте ватные тампоны для получения отделяемого свода влагалища. Оцените его количество, цвет, консистенцию и запах. Нанесите образец на предметное стекло. Расположите каплю гидроксида калия на одной, а каплю физраствора на другой стороне образца. Воспользуйтесь покровным стеклом. Под микроскопом определите наличие ключевых клеток, нитей мицелия, или трихомонад. Для проведения ДНК пробы на гонококки, или хламидии, на 30 секунд вставьте дакроновый ватный тампон в цервикальный канал, затем поместите его в тестовую среду.
Перед извлечением зеркала из влагалища скажите пациентке, что вы его закроете, и будете извлекать, разблокируйте зеркало и отведите от шейки. Медленно закройте зеркало, так, чтобы оно было закрыто полностью, пока Вы не извлечёте его из влагалища.
Бимануальное исследование включает пальпацию влагалища, шейки матки, матки, яичников, и Дугласова пространства. Положив не доминантную руку на живот, смещайте тазовые органы книзу и, используя указательный и средний палец доминантной руки во влагалище, одновременно поднимайте эти органы для определения размера, формы, симметрии, подвижности, позиции, и консистенции матки и яичников.
Целью ректовагинального исследования является осмотр ретровертированной матки, для скрининга колоректального рака у женщин старше 50 лет, и для определения тазовых аномалий и заболеваний. Поместите указательный палец доминантной руки во влагалище, а средний палец этой же руки в прямую кишку. Приложите давление в переднебоковом направлении для пальпации подлежащих структур. Для облегчения пальпации не доминантной рукой надавливайте на живот.
Осложнения.
Существует относительно мало осложнений связанных с полным гинекологическим осмотром. Может возникнуть небольшое кровотечение после Пап пробы, но это обычно расценивают как норму.
Оригинал статьи
| Количество просмотров: 6415 |  |