ЭСМЕРОН^® (ESMERON^®)

ROCURONII BROMIDUM           M03A C09

Organon

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

р-р д/ин. 50 мг фл. 5 мл, № 12          546,63 грн.

Рокурония бромид              50 мг

р-р д/ин. 100 мг фл. 10 мл, № 10

Рокурония бромид              100 мг

№ Р.02.03/05910 от 10.02.2003 до 10.02.2008

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: рокурония бромид (1-[17β-ацетилокси-3α-гидрокси-2β-4-морфолинил)-5α-андростан-16β-ил]-1-(2-пропенил)пиролидиния бромид) — быстродействующий недеполяризующий миорелаксант, для которого характерны все типичные фармакологические эффекты препаратов этого класса (курареподобных средств). Действует путем конкурентного влияния на Н-холинорецепторы в окончаниях двигательных нервов. Антагонистами препарата являются ингибиторы ацетилхолинестеразы, например, неостигмин, эдрофоний и пиридостигмин.

ED₉₀ (доза, необходимая для угнетения на 90% сокращений мышц большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва) во время в/в наркоза составляет приблизительно 0,3 мг/кг. Адекватные условия для интубации создаются почти у всех больных на протяжении 60 с после в/в введения в дозе 0,6 мг/кг массы тела (2 ED₉₀ при в/в наркозе), при этом у 80% больных условия для интубации расцениваются как оптимальные. Общее расслабление мышц, достаточное для проведения любых хирургических вмешательств, достигается на протяжении 2 мин. Продолжительность клинически значимого эффекта (время до спонтанного восстановления сокращений мышц, амплитуда которых увеличивается до 25% амплитуды начального сокращения) при применении препарата в этой дозе составляет 30–40 мин. Общая продолжительность эффекта (время до спонтанного восстановления амплитуды сокращений мышц до 90% амплитуды начального сокращения) составляет 50 мин. Среднее время спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до уровня 25–75% (индекс восстановления) после болюсного введения в дозе 0,6 мг/кг составляет 14 мин.

При применении в более низких дозах — 0,3–0,45 мг/кг (1–1¹/₂·ED₉₀) время до начала действия увеличивается, а продолжительность эффекта уменьшается. После введения 0,45 мг/кг массы тела приемлемые условия для интубации создаются через 90 с.

Во время выполнения быстрой последовательной индукции с помощью пропофола или фентанила/тиопентала адекватные условия для интубации достигаются на протяжении 60 с после введения 1 мг рокурония бромида на 1 кг массы тела, соответственно, у 93 и 96% больных. У 70% из этих пациентов условия для интубации расцениваются как оптимальные. Продолжительность клинического эффекта при применении препарата в этой дозе достигает 1 ч — времени, на протяжении которого может безопасно устраняться нервно-мышечная блокада. После введения в дозе 0,6 мг/кг адекватные условия для интубации достигаются на протяжении 60 с у 81 и 75% больных во время быстрой последовательной индукции с применением, соответственно, пропофола или фентанила/тиопентала.

При применении препарата в дозах выше 1 мг/кг (3·ED₉₀) условия для интубации существенно не улучшаются, тем не менее продолжительность эффекта увеличивается. Действие доз выше 4·ED₉₀ не изучали.

Продолжительность действия препарата в поддерживающей дозе 0,15 мг/кг во время анестезии с применением энфлурана и изофлурана у пациентов пожилого возраста и при заболеваниях печени и/или почек может несколько увеличиваться (приблизительно 20 мин) по сравнению с пациентами с нормальной функцией этих органов (приблизительно 13 мин). Кумулятивный эффект (прогрессирующее увеличение продолжительности действия) при многократном введении поддерживающей дозы не отмечается.

После продолжительной инфузии препарата в отделении интенсивной терапии время до восстановления реакции на последовательные четыре стимула с соотношением 0,7 зависит от выраженности нервно-мышечной блокады в конце инфузии. После продолжительной инфузии на протяжении 20 ч или более время между восстановлением на последовательные четыре стимула и восстановлением реакции на эти стимулы с соотношением 0,7 составляет приблизительно 1,5 (от 1 до 5) ч у больных без полиорганной патологии и 4 (от 1 до 25) ч у больных с наличием такой патологии.

У больных, у которых планируется проведение кардиологической операции, наиболее частыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в начале максимальной блокады после введения 0,6–0,9 мг/кг Эсмерона является незначительное повышение ЧСС (максимально на 9%) и повышение среднего АД (максимально на 16%  по сравнению с начальным уровнем).

Введение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, например, неостигмина, пиридостигмина или эдрофония, устраняет эффекты действие Эсмерона.

После однократного болюсного в/в введения рокурония бромида изменение его концентрации в плазме крови имеет трехэкспоненциальный характер. У здоровых взрослых добровольцев период полувыведения составляет 73 (66–80) мин, объем распределения в равновесном состоянии — 203 (193–214) мл•кг^-1, а клиренс  — 3,7 (3,5–3,9) мл•кг^-1•мин^-1.

Клиренс препарата у лиц пожилого возраста и пациентов с нарушением функции почек может замедляться. У пациентов с заболеваниями печени период полувыведения в среднем увеличивается на 30 мин, а средний клиренс из плазмы  крови замедляется на 1 мл•кг^-1•мин^-1.

При введении препарата путем продолжительной инфузии с целью облегчения проведения ИВЛ на протяжении 20 мин или более средний период полувыведения и объем распределения при равновесной  концентрации увеличиваются. Существуют значительные индивидуальные отличия, связанные с этиологией и тяжестью полиорганной патологии. У больных с полиорганной патологией период полувыведения в среднем составляет 21,5 (±3,3) ч, объем распределения в равновесном состоянии — 1,5 (±0,8) л•кг^-1, а клиренс — 2,1 (±0,8) мл•кг^-1•мин^-1.

Рокуроний выводится из организма с мочой и желчью. С мочой на протяжении 12–24 ч выводится около 40%. Через 9 дней после введения 47% препарата выводится с мочой и около 43% — с калом. Приблизительно 50% введенной дозы выводится в неизмененном виде.

ПОКАЗАНИЯ: как вспомогательное средство во время проведения общей анестезии для облегчения интубации трахеи в период стандартной и быстрой последовательной индукции, а также для расслабления скелетных мышц в процессе операции.

Эсмерон также применяют как вспомогательное средство в отделениях интенсивной терапии для облегчения интубации и ИВЛ.

ПРИМЕНЕНИЕ: дозу устанавливают индивидуально. При определении дозы следует учитывать метод проводимой анестезии и ожидаемую продолжительность операции, применение седативных средств для премедикации и ожидаемую продолжительность ИВЛ, возможное взаимодействие с другими одновременно вводимыми препаратами, а также общее состояние больного. Для оценки степени нервно-мышечной блокады и ее устранения рекомендуется применять соответствующие приборы для нервно-мышечного мониторинга.

Ингаляционные анестетики усиливают эффект Эсмерона, тем не менее такое усиление становится клинически значимым в ходе анестезии только тогда, когда в тканях достигается необходимая для такого взаимодействия концентрация веществ. Поэтому во время продолжительных вмешательств (более 1 ч), которые проводят под ингаляционной анестезией, Эсмерон следует вводить в небольших поддерживающих дозах через значительные интервалы или с низкой скоростью инфузии.

Ниже приведены дозы для взрослых, рекомендуемые при интубации трахеи или для обеспечения миорелаксации во время хирургических вмешательств разной продолжительности, а также для применения препарата в отделениях интенсивной терапии.

Хирургические вмешательства

Интубация трахеи

Обычной дозой для обеспечения интубации во время анестезии является 0,6 мг/кг. Почти у всех пациентов введение препарата в этой дозе позволяет создать адекватные условия для интубации на протяжении 60 с. Для облегчения интубации трахеи во время быстрой последовательной индукции рекомендуется применять препарат  в дозе 1 мг/кг, которая также позволяет практически у всех пациентов создать адекватные условия для интубации на протяжении 60 с.

Если для быстрой последовательной индукции применяют дозу 0,6 мг/кг, рекомендуется проводить интубацию через 90 с после введения рокурония бромида.

Пациенткам, которым делают кесарево сечение, рекомендуется назначать Эсмерон только в дозе 0,6 мг/кг, поскольку безопасность дозы 1 мг/кг для них не установлена.

Поддерживающая доза

Рекомендуемая поддерживающая доза — 0,15 мг/кг. При проведении продолжительной ингаляционной анестезии эту дозу необходимо снизить до 0,075–0,1 мг/кг. Поддерживающие дозы следует вводить тогда, когда амплитуда сокращения мышц восстанавливается до 25% начальной амплитуды сокращения или если появляются 2–3 реакции в ответ на серию из четырех стимулов.

Продолжительная инфузия

Если Эсмерон вводят путем продолжительной в/в инфузии, сначала рекомендуется ввести болюсно насыщающую дозу 0,6 мг/кг, а когда миорелаксация начнет снижаться, начинают инфузию. Скорость инфузии следует устанавливать в таких пределах, чтобы поддерживать сократительную активность скелетных мышц на уровне 10% контрольной или чтобы сохранялись 1–2 реакции в ответ на серию из четырех стимулов. Для взрослых при проведении в/в анестезии скорость инфузии, необходимая для поддержания такого уровня миорелаксации, составляет 0,3–0,6 мг•кг^-1•ч^-1, а при ингаляционном наркозе — 0,3–0,4 мг•кг^-1•ч^-1. Важно постоянно контролировать уровень нервно-мышечной блокады, поскольку разным пациентам и при применении разных методов анестезии может требоваться различная скорость инфузии.

У детей в возрасте 1 года–14 лет и грудного возраста (1–12 мес) при применении галотанового наркоза отмечают такой же эффект Эсмерона, как и у взрослых. У детей препарат начинает действовать быстрее, чем у взрослых, а продолжительность действия у них меньше, чем у взрослых. Данных об эффективности и безопасности препарата у детей грудного возраста недостаточно.

У лиц пожилого возраста, пациентов с заболеванием печени и/или желчных путей или с почечной недостаточностью стандартная доза для интубации во время анестезии — 0,6 мг/кг.

Для быстрой последовательной индукции у пациентов с возможным увеличением продолжительности действия препарата рекомендуется применять дозу 0,6 мг/кг массы тела. Независимо от метода анестезии рекомендуемая поддерживающая доза для таких больных составляет 0,075–0,1 мг/кг, а рекомендуемая скорость инфузии — 0,3–0,4 мг/кг/ч.

Дозирование у лиц с избыточной массой тела

При применении препарата для людей с избыточной массой тела или ожирением дозы следует уменьшить, пересчитав на мышечную массу тела.

Процедуры в отделении интенсивной терапии

Интубация трахеи

Для интубации трахеи препарат используют в дозах, описанных выше для хирургических вмешательств.

Дозирование для облегчения проведения ИВЛ

Рекомендуется вначале ввести Эсмерон в насыщающей дозе 0,6 мг/кг, а потом сразу после восстановления амплитуды сокращения мышц на 10% или после появления 1–2 сокращений в ответ на стимуляцию четырьмя стимулами проводят продолжительную инфузию. Дозу следует устанавливать индивидуально в зависимости от состояния пациента. Для взрослых пациентов рекомендуемая начальная скорость инфузии составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч в течение 1-го часа введения, для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 80–90% (1–2 сокращения в ответ на стимуляцию). Эту скорость на протяжении следующих 6–12 ч необходимо снизить в соответствии с индивидуальной реакцией. После этого периода индивидуальная доза остается относительно постоянной.

В зависимости от этиологии и степени поражения органа (-ов), одновременного медикаментозного лечения и индивидуальных особенностей пациента скорость инфузии может колебаться от 0,2 до 0,5 мг/кг/ч. Для обеспечения оптимального контроля за каждым пациентом рекомендуется тщательно следить за состоянием нервно-мышечной передачи. Срок применения препарпата в некоторых случаях составлял 7 дней. Данные относительно дозирования при ИВЛ у детей и лиц пожилого возраста не получены.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: наличие в анамнезе анафилактических реакций на рокуроний или ионы бромида.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: в очень редких случаях могут возникать анафилактические реакции, в некоторых случаях — с летальным исходом. Поскольку известно, что миорелаксанты способны вызывать как местное, так и системное высвобождение гистамина, при применении таких препаратов возможно появление зуда и эритемы в месте введения, а также появления генерализованных анафилактоидных реакций, например бронхоспазма, артериальной гипотензии и тахикардии. Хотя после быстрого болюсного введения в дозе 0,3–0,9 мг/кг наблюдалось незначительное повышение концентрации гистамина в плазме крови, клинически выраженной тахикардии, артериальной гипотензии или других клинических проявлений высвобождения гистамина при применении Эсмерона не наблюдалось.

Во время быстрой последовательной индукции отмечались боль в месте инъекции (если пациент находился в сознании), особенно если для индукции применяют пропофол. В клинических исследованиях боль в месте введения отмечали 16% больных, которым проводили быструю последовательную индукцию с применением пропофола, и менее чем 0,5% больных, которым введение в наркоз осуществляли с применением фентанила и тиопентала.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: поскольку Эсмерон вызывает паралич дыхательных мышц, пациентам, которым вводят этот препарат, необходимо обязательно проводить ИВЛ вплоть до адекватного восстановления спонтанного дыхания. Как и в случае использования других миорелаксантов, следует учитывать возможные затруднения при интубации, особенно если препарат применяют для быстрой последовательной индукции.

После введения миорелаксантов могут возникать анафилактические реакции, при их развитии необходимо принимать меры для их купирования. Если у пациента ранее отмечали анафилактические реакции на введение других миорелаксантов, следует соблюдать особую осторожность, поскольку существуют данные о возможности перекрестной аллергии к препаратам этой группы.

Препарат в дозе более 0,9 мг/кг может повышать ЧСС; этот эффект может компенсировать брадикардию, возникающую вследствие введения анестезирующих средств или препаратов с ваготоническим действием.

Продолжительное применение миорелаксантов в блоке интенсивной терапии вызывает продолжительный паралич и/или слабость скелетных мышц. Чтобы предотвратить возможную продолжительную нервно-мышечную блокаду и/или передозировку, рекомендуется постоянно контролировать нервно-мышечную передачу на протяжении всего периода применения миорелаксантов. При этом пациентам следует проводить адекватную анальгезию и седативную терапию.

Ввиду того что рокуроний выделяется вместе с мочой и желчью, Эсмерон следует назначать с осторожностью пациентам с клиническими признаками заболевания печени и/или желчных путей и почечной недостаточности. У этих больных отмечали увеличение периода действия препарата при введении в дозе 0,6 мг/кг.

Состояния, связанные с увеличением периода полувыведения препарата, такие как сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст и периферические отеки, могут обусловить замедление начала действия препарата.

Эсмерон, подобно другим миорелаксантам, следует назначать с особой осторожностью пациентам после полиомиелита и при нарушениях нервно-мышечной передачи, поскольку в таких случаях реакция на введение препарата может значительно изменяться. У больных с тяжелой миастенией или с синдромом Итона — Ламберта Эсмерон  в невысоких дозах может вызывать выраженную нервно-мышечную блокаду, поэтому следует предварительно установить эффективную дозу препарата методом титрования.

При операциях в условиях гипотермии блокирующее действие Эсмерона усиливается, а продолжительность эффекта увеличивается.

У пациентов с ожирением может увеличиться продолжительность действия Эсмерона, а также время восстановления нормального состояния нервно-мышечной передачи после применения препарата.

У больных с ожогами возможно развитие резистентности к действию недеполяризующих миорелаксантов, поэтому может потребоваться коррекция дозы.

Эффект препарата может усиливаться при гипокалиемии (например, вызванной рвотой, диареей и лечением диуретиками), гипермагниемии, гипокалиемии (после массивного переливания крови), гипопротеинемии, дегидратации, ацидозе, гиперкапнии, кахексии.

Поэтому при возможности необходимо провести коррекцию выраженных нарушений водно-электролитного баланса, изменений рН крови.

Применение препарата в период беременности возможно только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Пациенткам, которым проводят кесарево сечение, Эсмерон можно назначать для быстрой последовательной индукции при возможности проведения интубации. Применение препарата в дозе 0,6 мг/кг массы тела безопасно для пациенток, не влияет на состояние новорожденного (балл по шкале Апгар), тонус мышц или на кардиореспираторную адаптацию. Через плаценту проникает лишь незначительное количество рокурония бромида, которое не может привести к развитию клинически значимых побочных эффектов у новорожденного. Эффект дозы 1,0 мг/кг изучали при быстром введении в наркоз, а не при выполнении кесарева сечения.

У беременных, которым вводят соли магния при токсикозе, устранение нервно-мышечной блокады, вызванной миорелаксантами, может тормозиться или быть неудовлетворительным, поскольку соли магния усиливают эту блокаду. Поэтому для этих пациенток дозу Эсмерона необходимо снизить и устанавливать ее в зависимости от реакции мышц.

Эсмерон можно вводить женщинам в период кормления грудью только в том случае, если  преимущества применения препарата превышают возможный риск.

На протяжении 24 ч после полного устранение действия Эсмерона не рекомендуется работать с потенциально опасными механизмами или управлять транспортными средствами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: усиление действия препарата возможно при одновременном применении с галогенизированными ингаляционными анестетиками и эфиром для наркоза; тиопентала, метогекситала, кетамина, фентанила, натрия оксибутирата, этомидата и пропофола в высоких дозах; с другими недеполяризующими миорелаксантами; суксаметония хлоридом; антибиотиками (аминогликозиды, линкозамиды и полипептидные антибиотики, аминопенициллины, тетрациклин), метронидазолом в высоких дозах; диуретиками, тиамином, ингибиторами МАО, хинидином, протамином, блокаторами α-адренорецепторов, солями магния, блокаторами кальциевых каналов, солями лития.

Снижение эффекта возможно при одновременном применении неостигмина, эдрофония, пиридостигмина, производных аминопиридина; ГКС, фенитоина или карбамазепина (при их предшествующем продолжительном применении); норэпинефрина, эпинефрина, азатиоприна (транзиторный и незначительный эффект), теофиллина, кальция хлорида, калия хлорида.

Эсмерон в концентрации 0,5 и 2,0 мг/мл совместим с 0,9% р-ром натрия хлорида, 5% р-ром декстрозы, 5% р-ром декстрозы в изотоническом р-ре натрия хлорида, стерильной водой для инъекций, составным р-ром молочнокислого натрия. Инфузию необходимо начать сразу после приготовления р-ра препарата и завершить в течение 24 ч. Неиспользованный р-р хранению не подлежит.

Эсмерон можно вводить в системы для продолжительных в/в вливаний вместе с р-рами таких препаратов: эпинефрин, алкурония хлорид, алфентанил, аминофиллин, атракурия безилат, атропин, цефтазидим, цефуроксим, циметидин, клемастин, клиндамицин, клометиазол, клоназепам, клонидин, данапароид, добутамин, допамин, дроперидол, эфедрин, эрготамин, эсмолол, этомидат, фентанил, флукотозин, галамин, гентамицин, декстроза 40%, гликопирония бромид, гепарин, изопреналин, кетамин, лабеталол, лидокаин, маннитол 20%, метоклопрамид, метопролол, метронидазол, мидазолам, милринон, морфин, нифедипин, нимодипин, нитроглицерин, норэпинефрин, окситоцин, панкурония бромид, петидин, пипекурония бромид, калия хлорид, прометазин, пропранолол, ранитидин, сальбутамол, натрия гидрокарбонат, натрия нитропруссид, суфентанил, суксаметония хлорид, векуроний и верапамил. Физическая несовместимость Эсмерона отмечается при его добавлении к р-рам, содержащим амфотерицин, амоксициллин, азатиоприн, цефазолин, клоксациллин, дексаметазон, диазепам, эноксимон, эритромицин, фамотидин, фуросемид, гидрокортизона натрия сукцинат, инсулин, метогекситал, метилпреднизолон, преднизолона натрия сукцинат, тиопентал, триметоприм и ванкомицин. Если Эсмерон вводят через одну и ту же инфузионную систему, используемую для введения указанных препаратов, эту систему следует тщательно промывать (например, 0,9% р-ром натрия хлорида) между введением Эсмерона и препарата, для которого не установлена совместимость.

ПЕРЕДОЗИРОВКА: при передозировке и продолжительной нервно-мышечной блокаде больному необходимо продолжать проведение ИВЛ и седативной терапии. В начале восстановления спонтанного дыхания следует ввести адекватную дозу ингибитора ацетилхолинэстеразы (например, неостигмина, эдрофония, пиридостигмина). Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не устраняет нервно-мышечную блокаду, вызванную Эсмероном, то следует продолжать ИВЛ вплоть до полного восстановления спонтанного дыхания. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: в холодильнике, при температуре 2–8 °С. Препарат можно хранить также вне холодильника, при температуре до 30 °С, но более 12 нед. Поскольку Эсмерон не содержит консервантов, р-р следует использовать сразу после открытия флакона.

Дата добавления: 22/09/2006
Дата изменения: 13/11/2007

Представленная информация по лекарственным препаратам предназначена для врачей и работников здравоохранения и включает материалы из изданий разных лет. Издательство не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате неправильного использования представленной информации. Любая информация, представленная на сайте, не заменяет консультации врача и не может служить гарантией положительного эффекта лекарственного средства.
     Сайт не занимается распространением препаратов. ЦЕНА на препараты ориентировочная и может быть не всегда актуальной.
Оригиналы представленных материалов Вы можете найти на сайтах compendium.com.ua и vidal.ru